Das Märchen von der gesicherten ärztlichen Versorgung.

Im Januar 2006 nahmen über 25.000 Ärzte an einer Demonstration in Berlin teil. Auf ihren Transparenten steht u.a. „Erst stirbt die Praxis, dann der Patient.“ 1,2 Einige Medien karikierten dies als ein Klagen auf hohem Niveau3, auf Stammtischen hört man vom Jammern über den Zweitwagen- Porsche. Nur wenige verstanden, worum es den Ärzten wirklich ging, um die erdrückende Last von Bürokratie, um die Einengung durch Budgets und die Bedrohung durch Regresse, um fehlende Anerkennung ärztlicher Leistung, um die Degradierung zum „Leistungserbringer“ – das Wort klingt irgendwie wie ein Störfaktor im Haushalt der Krankenkassen – kurzum: es ging um die Motivation, als Arzt weiter zu arbeiten.

Bis 1997 hatte es alle 4 Jahre ein Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung gegeben, danach jährlich und seit 2007 im Durchschnitt zwei, in einem Jahr sogar vier Reformgesetze pro Jahr.4 Immer wieder gab es von Seiten der Ärzte die Zusage, die Notfallversorgung werde man sichern.

Jetzt – 16 Jahre später. Alle können es fühlen. Die Pandemie hat die unausweichliche Entwicklung beschleunigt: Die Wartezeiten auf Termine werden länger. Arztpraxen schließen ohne Nachfolger. Im Bereich der KV Koblenz sind 2020/21 fünf hautärztliche Kassenarztpraxen durch Altersruhestand, Rückgabe der Kassenzulassung oder Tod des Praxisinhabers verschwunden. Es ist nicht mehr selbstverständlich, überhaupt einen Arzttermin zu erhalten. Ich möchte im Folgenden darstellen, wie vielschichtig diese Entwicklung ist und wie es weitergehen kann.

(Hinweis: Zur besseren Lesbarkeit wird in diesem Text auf geschlechtsneutrale Formulierungen verzichtet.)

  1. Wie es anfing: Studienzahlbegrenzung, Niederlassungssperren, Budgets.


„Es war einmal“ ein Gesundheitsminister, der den Grundstein legte für die heutige Situation. Horst Seehofer einigte sich 1992 mit Rudolf Dreßler auf einer Klausurtagung in Lahnstein über die Eckpunkte des „Gesundheits-Strukturgesetzes“, das 1993 in Kraft trat.5 Neben der Einführung von Budgets, von erhöhten Zuzahlungen für Patienten und der Einführung eines neuen Entgeltsystems mit Fallpauschalen in Krankenhäusern, war für die niedergelassenen Ärzte insbesondere die Bedarfsplanung mit Zulassungssperren die entscheidende Weichenstellung. Die Arztdichte in den verschiedenen Regionen und Städten wird seitdem im Verhältnis zur Einwohnerzahl festgelegt. Wahrscheinlich war eine solche Maßnahme unter einem bestimmten Blickwinkel durchaus wünschenswert; so erzählte mir ein Medizinstudent in München noch im Jahr 2017 scherzhaft, dass es im Stadtteil Schwabing mehr Kardiologen gäbe als Menschen mit Herz. Seehofers Maßnahme führte 1994 noch einmal zu einer Welle von Praxisneugründungen, bevor dann in fast allen Regionen Überversorgungen festgestellt und die entsprechenden „Planungsbereiche“ für weitere Niederlassungen gesperrt wurden.

Hinzu kam, dass nach der deutschen Wiedervereinigung die Zahl der Erstsemesterstudienplätze Medizin in Gesamtdeutschland reduziert wurde. „Der Spiegel“ zitiert in seinem Heft 51/ 1989 die vor Horst Seehofer amtierende Bonner Ministerin für Gesundheit und Familie, Ursula Lehr. Der Artikel trug den Titel „Das Lied vom Tod“: demnach erhielten in der ehemaligen Bundesrepublik vor der Wiedervereinigung 12.500 Abiturienten jährlich einen Medizinstudienplatz, diese Zahl wurde um 2500 reduziert, angeblich um die überfüllten deutschen Hochschulen zu entlasten; dazu kamen seit der Grenzöffnung die Medizinstudenten aus der ehemaligen DDR. Der Artikel spricht vom „Ansturm aus dem Osten“. Aus 12.000 für Westdeutschland vor der Wiedervereinigung wurden tatsächlich 9.500 für das wieder vereinte Deutschland.6 Und es wurde über 30 Jahre versäumt, diese Zahl irgendwann zu korrigieren. Die Ärztezeitung berichtet am 09.09.2020 über 9660 Plätze für Studienanfänger7, am 19.07.2021 werden in Hannover 320 Erstsemester begrüßt8; ich erinnere mich, dass wir im Jahr 1980 in Hannover noch 440 Erstsemester – Studenten waren.

Die Konsequenz dieser beiden Maßnahmen war schon frühzeitig in den Kliniken spürbar. Ich erinnere mich wie Ende der 1980er Jahre die Klinik-Chefärzte täglich bis zu 4 Bewerbungen junger Ärzte erhielten, wie manche Kliniken eine Stelle mit zwei oder drei jungen Assistenzärzten besetzten, die dann jeder für ein Teilzeitgehalt vollschichtig arbeiteten in der Hoffnung, dass einer von ihnen danach die volle Stelle erhalten könne. Das war nicht in Ordnung, das war Ausbeutung von arbeitswilligen jungen Ärzten. Aber seit 2010 freut sich manch ein Chefarzt schon, wenn er überhaupt eine Bewerbung erhält. Und das ist auch nicht in Ordnung.

2. Die Arbeitszeitgesetze:

1990 war ein Assistenzarzt für seine Patienten auf seiner Station zuständig. Nach einem 8 Stunden- Tag begann mehrmals im Monat sein Nachtdienst, nach dessen Ende er am nächsten Morgen noch einmal seine Station visitierte um dann im Laufe des Tages nach Hause zu gehen, nachdem er 26 bis 32 Stunden am Stück gearbeitet hatte. Das war zweifellos eine hohe Belastung und es war notwendig, dies zu verändern. 2020 aber ist ein junger Arzt nur 5 Tage für eine Station zuständig, dann wechselt er in einen anderen Bereich. Die vertrauensvolle Beziehung zwischen Patient und „seinem“ Stationsarzt kann dadurch kaum mehr entstehen.

2018 erzählte mir ein befreundeter Oberarzt: Wenn ein junger Assistenzarzt gern montags morgens drei und dienstags nachmittags vier Stunden arbeiten möchte, dann bekommt er diese Wunschstelle. 2020 sagte mir ein anderer Oberarzt: „Die medizinische Versorgung stirbt an den flexiblen Arbeitszeitmodellen“.

3. Effizienzsteigerung – oder – Krankenversorgung ist (k)ein Industriebetrieb:

Das Wort „Effizienz“ im Zusammenhang mit dem Gesundheitswesen kommt aus der Wirtschaft; es geht um „Kosten-Nutzen-Relationen“. Mit anderen Worten: Maßstäbe aus Industrie und Wirtschaft werden eingebracht in die Versorgung von kranken Menschen.

Das Ergebnis liest sich dann etwa so: Von 1991 bis 2019 ist die Zahl der Behandlungsfälle im Krankenhaus von 14 Mio. auf 19 Mio. pro Jahr gestiegen. Im gleichen Zeitraum sank die Bettenzahl von gut 665.000 auf knapp 495.000 Betten und die durchschnittliche Verweildauer von 14,0 auf 7,2 Tage.9 Manche Menschen sind stolz auf diese Zahlen; sie klingen wie ein Börsenbericht.

Dahinter steckt aber eine enorme Belastung von Menschen.

Die Forderung, eine Klinik müsse betriebswirtschaftlich arbeiten, und die Übernahme von Prinzipien aus der Betriebswirtschaftslehre in die Kliniksleitung verändern das, was ein Arzt und das Pflegepersonal eigentlich sind: Menschen, die sich mit dem Herzen zuwenden.

Ich erinnere mich an eine eigene schwere Erkrankung als Kind. Abends kam der Hausarzt zum Hausbesuch; er kam nur ein- oder zweimal, aber er kam, extra meinetwegen, extra zu mir, und das tat gut, das hatte mehr Gewicht als meine Mutter, die ständig um mich war. Er war „mein“ Arzt.

Aber unter einer betriebswirtschaftlichen Führung wird der Patient zum Kunden, der Apotheker zum Lieferanten, Arzt und Pfleger zu Leistungserbringern, der Herr Müller mit Hüftschmerz wird zur 500. Gelenkprothese. Patienten werden z.T. viel zu rasch wieder entlassen, die eigentliche Fragestellung, wegen der der Patient eingewiesen wurde wird nicht ausreichend abgeklärt, Wundheilungen werden nicht mehr abgewartet, Nachbehandlungen in die Praxis verlagert. Eine befreundete Internistin sagte zutreffend: „Ein Patient, der jeden Tag einen Arzt sehen muss, darf noch nicht entlassen werden.“

Der Umgang mit Patienten ist nicht irgendein Job, der Patient ist keine Ware, die bearbeitet wird, er ist aber auch kein Kunde. Patientenversorgung ist keine bloße Dienstleistung, eine Arztpraxis und ein Krankenhaus sind keine Hotelbetriebe. Ein Arzt ist kein Unternehmer und ein Krankenhaus ist keine Firma.

Betriebswirtschaftler und Qualitätsmanager drängen uns in falsche Rollen. Dieses Denken produziert auf der einen Seiten Ärzte, die wie Unternehmer denken, sich auf lukrative Leistungen spezialisieren und alles auf Gewinnoptimierung ausrichten; auf der anderen Seite produziert es Menschen, die sich als Kunden fühlen und meinen, auf alles zu jeder gewünschten Zeit und mit höchst möglicher Qualität Anspruch zu haben.

Ich erinnere mich an eine eigene schwere Erkrankung als Erwachsener – Intensivstation, Beatmung, Op, nach 7 Tagen endlich zurück auf die Normalstation, zu Beginn noch immer mit Kathedern, Schläuchen, Elektroden, langsam ging es nach oben. Es war Heilig Abend. Der Hölle der Intensivstation entrissen, das einfache Krankenzimmer auf der Normalstation wirkte wie das schönste Zimmer, in dem ich je übernachtet hätte. Im Fernsehen lief eine Messe, eine Mitarbeiterin des Krankenhauses brachte mir die Hostie und betete mit mir. Seitdem weiß ich, wie man sich als schwer Kranker fühlt uns was er braucht.

Ein kranker Mensch hat Sorgen und Ängste; es ist ihm nicht wichtig ob das Wartezimmer eine Infotainment Oase ist, ob dort Designermöbel stehen oder die neueste Computergeneration. Aber es ist ihm wichtig, dass er einen Ansprechpartner hat, dass Menschen da sind, die Zeit haben, ihm zuzuhören und sich seiner anzunehmen. Aber Effizienzsteigerung bedeutet Arbeitsverdichtung, bedeutet hohen Stress. Ein befreundeter Internist, spezialisiert auf Krebs- und Anti Aging- Medizin, sagte mir etwas scherzhaft: „Mein Terminkalender ist so dicht getaktet – wenn ich zwischendurch mal auf die Toilette muss, dann ist die Planung für den restlichen Tag im Verzug.“  Es ist schon eine Ironie des Schicksals, dass ausgerechnet dieser Anti Aging Spezialist lange vor dem Rentenalter zwei Schlaganfälle erleiden musste.

Die Corona Pandemie bringt die Belastungen noch einmal verstärkt ans Licht – und führte 2020 zu Kündigungen von Pflegekräften. Die im Internet kursierende Zahl von 9000 Pflegekräften ist eine Schätzung, genaue Zahlen sind nicht zu finden. Aber die Konsequenz dieser Kündigungen ist mit Zahlen sehr wohl belegt: Die Situation im Oktober 2021 schildert die deutsche interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin: „Heute wurden uns 22.170 betreibbare Intensivbetten für erwachsene Patienten gemeldet. Aber heute vor einem Jahr, also am 21.10.2020, waren es noch 27.170 Betten, also 5.000 mehr. … es fehlt schlicht das geschulte Pflegepersonal!“10

Zusammenfassend:  Laut dem Wikipedia Wörterbuch ist Effizienz das „Verhältnis zwischen Leistung und Erfolg beziehungsweise Einsatz (Kosten) und Gewinn (Ertrag)“.11 Damit wird die Forderung nach Effizienz zur Belastung, zum Stressfaktor. Frei nach Vince Ebert in einem Auftritt auf der Münchner Fortbildungswoche 2018: Effizienz soll Kreativität fördern und Zufriedenheit erzeugen, aber produziert viel mehr Versagen und Burnout, Reizbarkeit, Sinnlosigkeit und Fachidiotentum. Wörtlich sagte Ebert im Weiteren: „Kreativität und Menschlichkeit, Flexibilität, Vielfalt und Phantasie, Humor und der Mut, Fehler zu machen, sind das Gegenteil von Effizienz. Komplexe Systeme haben keinen Masterplan.

Freiheit, Fortschritt und Innovation gibt es nur um den Preis der Unberechenbarkeit.“

Wirtschaftliche Effizienz vergiftet das Wesen der medizinischen Versorgung und gehört da nicht hin.

4. Das bürokratische Monster

Seit Beginn meiner Praxistätigkeit im Oktober 1994 wurde immer wieder ein Abbau von Bürokratie versprochen; das Gegenteil jedoch war der Fall.

  • a) Gesetzliche Anforderungen:

Es gelten heute mehr als 50 Gesetze, Verordnungen und Regeln12, zusammen mehr als 2000 Seiten (das wäre ein Buch dicker als die Bibel), deren Umsetzung dem Arzt aufgebürdet ist, die er ohne zusätzliche Hilfe von externen Dienstleistern gar nicht mehr allein bewältigen kann; zumal diese Regeln und Vorschriften inzwischen ständig aktualisiert werden.  Ein Dickicht, das die Liebe zum eigentlichen Arztberuf beinah erstickt. Denn es geht ja nicht darum, diese Regeln zu lesen; sie müssen in Arbeitsanweisungen umgesetzt, durch jährliche Personalschulungen vermittelt und immer wieder angepasst und überprüft werden. Es muss schon viel Begeisterung für die ärztliche Arbeit bestehen um angesichts des erdrückenden Regelwerks nicht aufzugeben.

  • b) Qualitätsmanagement inkl. Arbeitssicherheit und Datenschutz:

Ein dicker Brocken war die schrittweise Einführung von Qualitätsmanagement, seit Mitte der 1990er Jahre zunächst in Kliniken, ab diesem Jahrtausend dann auch in Arztpraxen. 1996 gab es vier Krankenhäuser, eine Apotheke (des Klinikums Innenstadt der Universität München), eine Augenarztpraxis (Dr. Peter Ziegler, Boppard) und sogar eine gesetzliche Krankenkasse (BKK B. Braun Melsungen) mit einem Zertifikat nach der Norm DIN EN ISO 9000 ff.13 QM kommt wieder aus der Industrie; es ist dort ein Instrument, um nach außen zu dokumentieren, dass alles richtig gemacht wurde. Es ist eingebettet in die wirtschaftlichen Ziele des Unternehmens. QM ist ein eigener Dienstleistungszweig geworden – Schulung, Beratung, Auditierung und Zertifizierung sind hoch bezahlte Tätigkeiten. Die QM- Lehrer aus der Zertifizierungsindustrie habe ich erlebt, denn ich habe selbst die Ausbildung als Quality Manager bei der Deutschen Gesellschaft für Qualität absolviert. Sie haben ihre Hausaufgaben gemacht; sie überzeugen gern und selbstbewusst mit Aussagen wie „ein Selbständiger ist jemand der selbst und ständig arbeitet, aber ein Unternehmer ist jemand, der etwas unternimmt“ – Ärzte sollen sich als Unternehmer fühlen und so handeln. Es wird gern behauptet, „ein Patient ist quasi ein Kunde in dem Unternehmen Arztpraxis“.  Mit der Einführung von Begriffen wie „Fehlermanagement“, „ständiger Verbesserung“ und „Wachstum“ oder mit Parolen wie „wer nicht mit der Zeit geht, der geht mit der Zeit“ werden Verhaltensweisen in den Praxisalltag eingeführt, die den Praxisinhaber und seine Mitarbeiter letztlich einem Dauerstress aussetzen.

Obwohl es sicher hilfreich ist, in einigen Bereichen mit Checklisten zu arbeiten und die Abläufe so zu organisieren, dass es „rund läuft“, ist ein QM-System doch eine Aufgabe, die für eine Arztpraxis viel zu detailliert und zu zeitintensiv ist. So braucht der Praxisinhaber etwa 20 Arbeitstage im Jahr für die Überprüfung und Aktualisierung aller Anweisungen, Personalschulungen, Durchführung von Audits, Erstellung von Auditberichten und dem Managementreview. In den Kliniken werden für diese Aufgaben eigens Arbeitsstellen

geschaffen. Für das Gehalt des Qualitätsbeauftragten (QMB) könnten mindestens1,5-2 Krankenschwestern beschäftigt werden.14 In der Arztpraxis werden keine QMB extra eingestellt, stattdessen geht diese Zeit der Patientenversorgung verloren. So halten Arzt und Arzthelferin die Praxistür geschlossen, während sie gemeinsam eine Schulung abhalten über die Gefährlichkeit von Gummihandschuhen oder über die richtige Höhe des Schreibtischstuhls. Prof. Serban-Dan Costa, Uni Frauenklinik in Magdeburg, schrieb 2014 einen Artikel im Deutschen Ärzteblatt unter dem Titel „QM im Krankenhaus: Nicht zum Nutzen der Patienten“. Costa schreibt: „Ob ein einziger Patient dadurch besser behandelt wird oder länger lebt, weiß kein Mensch. Das einzig Sichere ist, dass man personelle und finanzielle Ressourcen bindet, die wir alle nicht in ausreichendem Maße besitzen. Ärzte und Pfleger, deren Stellen mittlerweile in jedem Krankenhaus knapp bemessen sind, haben weniger Zeit für Patienten, wenn sie in Sitzungen und am PC sitzen und für das QM seitenweise Zahlen und Worte eintragen.“ 15 Treffender kann man es kaum formulieren.

  • c) Erfolgsdruck: Bewertungsportale, Bench Marking

Für das Arzt-Patient-Verhältnis halte ich es für einen Fehler, wenn es dem Prinzip Wachstum unterworfen ist und wenn Erfolg messbar gemacht werden soll. Wieder Begriffe aus der Industrie: Wettbewerb, Benchmarking. Wie steht die Arztpraxis da im Vergleich zu anderen Praxen? Wie hoch sind meine Umsätze pro Patient, wie meine Kostenstruktur, wie mein Gewinn?

Einigen Ärzten bereitet es Freude, sich auf diesem Terrain zu bewegen; sie bewerben sich sogar um Preise; im Jahr 2000 gewann eine Zahnarztpraxis erstmalig den EFQM-(European Foundation for Quality Management) der Schweiz.16 Ich sehe diese Tendenzen skeptisch, denn sie produzieren wenige Gewinner und viele Verlierer. „Es kann nur einen geben“ war das Motto des Highlander-Spielfilmes in den 80er Jahren und auf das Siegertreppchen im Sport passen eben immer nur drei. Einer meiner Kommilitonen nahm sich 2005 das Leben, ein Jahr, in dem viele Arztpraxen nach einer Reform der Vergütung trotz gleicher Patientenzahl erhebliche Umsatzrückgänge hinnehmen mussten.

In den  populären Casting-Shows unserer Tage gibt es einen Gewinner, dem Verträge winken, während viele Teilnehmer mit traurigen Gesichtern die Heimreise antreten („the winner takes it all, the loser standing small“, sangen ABBA in den 80ern).

Wir müssen uns nicht wundern, dass die Einführung von Maßstäben aus der Industrie auch bei unseren Patienten zu Verhaltensweisen aus der Industrie führt. Wenn Industrie und Gewerbe den „König Kunde“ über Jahrzehnte umworben und hofiert haben, so dass dieser gewöhnt ist, für sein Geld alles zu bekommen und zwar möglichst schnell, von höchster Qualität und in fürstlichem Ambiente; ständig bereit zu reklamieren, überschwemmt von Angeboten in einer Fülle von Einkaufmöglichkeiten  – dann entwickeln sich in einem Gesundheitssystem, das sich den Marktgesetzen unterwirft, ganz ähnliche Verhaltensweisen. Ärzte investieren dann auf einmal in Werbung (obwohl sie ihre Preise nicht selbst festsetzen und also eigentlich gar kein Budget für Werbung haben), verwandeln ihre Räume in PR Flächen mit Wohlfühlambiente und investieren in Bewertungsportale.

Und in den meisten Arztpraxen ist die Nachfrage nach Terminen größer als das Angebot. Wie oft bringen die Mitarbeiter mehr Patienten im Terminplaner unter als eigentlich hinein passen. Die uns in Jahrzehnten des Wohlstands anerzogene Vollkasko Mentalität versagt hier zunehmend. Eine neue Mentalität von Dankbarkeit ist der sich inzwischen abzeichnende Weg.  

Jeder Arzt hat außerdem „seine“ Patienten, die zu ihm passen, die seinen Rat gern in Anspruch nehmen, über deren Wiedersehen er sich freut; und immer gibt es Menschen, die nicht harmonieren. Das ist weder gut noch schlecht.

Unsere Aufgabe als Ärzte besteht in der Versorgung von Kranken, wir kümmern uns um Menschen. Und ob wir das gut gemacht haben, das entscheidet ein ganz anderer. Ich empfehle an dieser Stelle eine kleine Lektüre, einfach als Anregung zum Nachdenken: Matthäus 25,35-40.

  • d) Dokumentation:

„Was nicht dokumentiert wurde, das wurde auch nicht gemacht“. Ein beliebtes Zitat der QM- Lehrenden welches ich oft gehört habe. Natürlich ist Dokumentation hilfreich; ich sollte nachvollziehen können warum ich einem Patienten vor einem Jahr eine bestimmte Therapie verordnet habe. Aber Dokumentation wird auch zur Last. Es wird uns beigebracht, dass wir die Dokumentation fundamental bräuchten um uns zu rechtfertigen – das eigenverantwortliche Praktizieren von Medizin wird vom Damoklesschwert der Haftung überschattet. Dokumentation soll uns vor dieser Gefahr schützen –  vor Krankenkassen und Prüfungseinrichtungen – wenn wir teure Therapien verordnen. Hier heißt es: möglichst nicht auffallen, möglichst nicht mehr verordnen als der Durchschnitt der Fachgruppe, möglichst nicht die Latte reißen (die Latte, das sind z.B. Generika – Quoten und Aut-idem – Quoten; der Patient soll das günstige Medikament mit dem Rabattvertrag erhalten; weh dem Arzt, der sich daran nicht hält!). Wenn der Arzt für seinen Patienten die bestmögliche Therapie verordnet, kann es passieren, dass er sich zwei Jahre später wegen „unwirtschaftlicher“ Verordnungen verantworten muss. Dann kommt sehr viel Schreibarbeit auf ihn zu, evtl. eine Anhörung vor der Prüfungsreinrichtung und evtl. eine Strafzahlung. Der Arzt wird zum Angeklagten, weil er den Krankenkassen einen finanziellen Schaden verursacht hast. Das macht Angst. Also wird der Arzt gründlich dokumentieren, warum er einem Patienten ein bestimmtes Medikament verordnet.

Diese Dokumentation kostet Zeit. Gerade chronische Erkrankungen und teure Therapien erfordern eine zeitintensive Dokumentation. Bei chronischen Hautkrankheiten wie der Schuppenflechte oder der Neurodermitis kosten hoch wirksame moderne Therapie bis zu über 20.000€ im Jahr. Eine solche Therapie lässt sich bei entsprechend schweren Erkrankungen gut und sicher begründen, aber diese Dokumentation der Erkrankungsschwere dauert pro Sprechstundentermin bis zu 20 Minuten. Egal ob Arzt oder Helferin dies tun, die entsprechende Arbeitszeit steht für andere Patienten nicht zur Verfügung.

Anderes Beispiel aus dem Alltag:

Eine Fachkraft in einem Pflegeheim benötigt nach einer Arztvisite für die Dokumentation der ärztlichen Anordnungen mit Medikamentensuche im PC, Eingabe der Dosierung, Ausdruck und Unterschrift denselben Zeitaufwand, mit dem sie drei Patienten bei der Körperhygiene hätte behilflich sein können…

  • e) Formularwesen, Kodierung und Abrechnung:

Viele Dinge sind scheinbar Kleinigkeiten, der Mehraufwand liegt z.T. im Bereich von wenigen Sekunden, aber diese Sekunden summieren sich im Laufe eines Arbeitstages. Beispiele:

  • die häufigsten Abrechnungsziffern waren in den 90er Jahren ein- bis zweistellig, heute sind alle Ziffern fünfstellig;
  • jede Diagnose muss mit einem 5 stelligen ICD Code eingegeben werden, jede OP Leistung mit einem 8-stellingen OPS Code.  Geht i.a. schnell, aber eine richtige Codierung, die den Schweregrad einer Erkrankung und den ärztlichen Aufwand korrekt abbilden soll, ist eine Kunst.

  • f) Sonderverträge mit Krankenkassen, Abrechnungsdschungel:

In den 90er Jahren war die Abrechnung ärztlicher Leistungen vergleichsweise einfach, am Ende des Quartals wurde eine Abrechnung erstellt und an die Kassenärztlichen Vereinigungen geschickt. Seit 2003 wurden zunehmend Sondervergütungsverträge geschlossen, zu Beginn die Disease-Management-Programme (DMP). Inzwischen gibt es zahlreiche weitere Sonderverträge mit Krankenkassen, zum Teil an den kassenärztlichen Vereinigungen vorbei mit zusätzlichen Abrechnungsstellen. Der damit verbundene Aufwand wird von den meisten Ärzten gar nicht mehr hinterfragt, ist aber nicht unerheblich: Vertrag abschließen, gesonderte Qualifikation nachweisen und regelmäßig erneuern, also Fortbildungen besuchen und Zertifikate erwerben, schriftliches Einverständnis des Patienten, Softwarepflege der Abrechnungsportale, wiederkehrende Personalschulungen. Ein Beispiel aus der Dermatologie: Für die Hautkrebsvorsorge gibt es derzeit fünf verschiedene Abrechnungsmodalitäten auf drei verschiedenen Portalen, alle drei Monate sind manche Krankenkassen den Verträgen neu beigetreten, andere haben den Vertrag gekündigt, einige bezahlen die Untersuchung jährlich, die meisten nur alle zwei Jahre, bei manchen muss der Patient einen Vertrag unterschreiben, bei anderen nicht. Und wenn die Abläufe sich beim Personal gerade eingeprägt haben, kommt ein Update und alles ändert sich wieder.

  • g) Digitalisierung, Telematik und Telemedizin:

Die Technik sollte für den Arzt da sein, nicht umgekehrt!

Von März 2018 bis November 2021 war Jens Spahn Bundesgesundheitsminister. Er hat in dieser Zeit alle Mitarbeiter des deutschen Gesundheitswesens mit einer Fülle von gesetzlichen Änderungen überflutet. Jens Spahn war irgendwie der Überzeugung, dass die Digitalisierung die Antwort auf die Probleme im Gesundheitswesen wäre. Wie große Teile der Bevölkerung, so sind auch viele Ärzte dem Aufruf nach totaler Digitalisierung mit begeisterten Jubelrufen gefolgt. Einige aber sehen diese Entwicklung kritisch.

Arzt-Patient-Beziehung ist eine persönliche Beziehung. Diagnostik und Therapie durch einen seelenlosen Scanner wirkt in manchen Science-Fiction-Filmen wie Alien so einfach wie die Reparatur einer defekten Maschine, während die Macher von Star Trek doch einen lebenden Menschen bevorzugen: „Pille“ bzw. „Bones“ McCoy ist ein Arzt mit Ecken und Kanten, der auch im 24. Jahrhundert keine Videosprechstunde anbietet sondern real präsent ist. Und selbst auf der „Voyager“ hat das medizinische Notfallhologramm „Mark I“ eine menschliche Gestalt und menschliche Eigenschaften. Meine eigenen Erfahrungen mit einer online Sprechstunde zeigen, dass eine klare Diagnose ohne persönliche Untersuchung des Patienten meistens nicht möglich ist.

EDV soll in der Arztpraxis ein Hilfsmittel sein; Ärzte sind keine IT-Spezialisten.

Wo sind wir auf dem Weg der Digitalisierung bereits angekommen?

Dazu drei Illustrationen:

– Deutsche Klinikärzte verbringen 2015 bereits rund 44 Prozent ihrer Arbeitszeit mit Dokumentationen und bürokratischen Aufgaben, das Pflegepersonal rund 36 Prozent. 24

– Lausanne – Schweizer Internisten verbringen 2017 dreimal soviel Zeit mit ihrem Computer wie mit ihren Patienten (1,7 vs 5,1 Stunden pro Tag). Damit widmen Fachärzte einen Großteil ihrer Zeit zwangsläufig Aktivitäten, die nur indirekt mit der Patientenversorgung zu tun haben. 24a

– das Ärzteblatt berichtet über weitere Studien aus USA, Australien und Österreich aus den Jahren 2016 und 2017. Die Ergebnisse sind ähnlich: ambulant tätige Ärzte verbrachten die Hälfte ihrer Zeit mit der elektronischen Patientenakte. Die Zeit, die Ärzte für den direk­ten Patientenkontakt übrig hatten, lag zwischen neun und 22 Prozent. 24b

Der junge Arzt steht also seinem Computer zur Verfügung, zeitlich jedenfalls erheblich mehr als seinem Patienten.

An dieser Stelle könnte auch noch das Thema „Sicherheit“ beim Speichern von Befunden und Arzbriefen auf online Medien erwähnt werden; diese Büchse möchte ich hier aber nicht öffnen. 

5. Fortbildung vs. Zertifizierungswahn:

  • Fortbildung: Medizin ist eine blühende Wissenschaft. Die Erkenntnisse über Erkrankungen werden in jedem Fach immer detaillierter. In den letzten 20 Jahren gibt es eine Vielzahl neuer Medikamente mit hoher spezifischer Wirksamkeit und guter Verträglichkeit, also nur wenig Nebenwirkungen. Beispiel in der Dermatologie: die Behandlung der Schuppenflechte. Patienten mit schwerer Schuppenflechte waren Anfang der 90er Jahre noch wochenlang in Hautkliniken oder Rehaeinrichtungen in stationärer Behandlung; die Ergebnisse dieser Aufenthalte hielten aber maximal 6 Monate an. Betroffene fühlten sich ausgegrenzt, ihre Lebensqualität war stark eingeschränkt. 2020 muss niemand mehr die Last einer schweren Schuppenflechte ertragen und niemand muss mehr Wochen oder Monate in Kliniken verbringen. Die neuen Medikamente sind ein Segen für diese Patienten. Es ist immer schon das Bemühen jedes Arztes, die neuen Entwicklungen in seinem Fach zu kennen, zum Wohl seiner Patienten und weil es eine Freude ist, einen Patienten zu begleiten, der sich fühlt als sei ihm ein neues Leben geschenkt worden. (Dank sei Gott, Halleluja).

Fortbildung hat immer schon Zeit und Geld gekostet, und sie war für den gewissenhaften Arzt schon immer eine erfreuliche und sinnvolle Aufgabe.

  • Zertifikate: Nach dem 6jährigen Studium absolviert ein Arzt eine 4-6jährige Facharztausbildung mit Prüfung, dann ggf. noch eine Zusatzweiterbildung wie die Allergologie, dann regelmäßige Fortbildungen, die bis Anfang der 1990er Jahr noch freiwillig waren und inzwischen mit einem Punktekonto quittiert werden. Aber all das scheint nicht zu reichen. Der Wunsch nach Zertifikaten hat verschiedene Entwicklungsgründe: zum einen wie beim QM schon wieder so ein Gedanke aus der Industrie – „tue Gutes und rede darüber“. Das ist ein Verhalten, vor dem Jesus in der Bergpredigt ausdrücklich warnt: „Wenn du einem Bedürftigen hilfst, dann soll deine linke Hand nicht wissen, was die rechte tut; niemand soll davon erfahren. Dein Vater, der auch das Verborgene sieht, wird dich dafür belohnen“  (nachzulesen bei Matthäus 6,3-4).

Statt Bescheidenheit und Demut dient das Zertifikat als Marketinginstrument, eingebunden in das Präsentieren der eigenen Person, es schmeichelt dem Inhaber und macht ihn interessant für die „richtigen“ Kunden. Der Arzt mit Zertifikat wähnt sich im Zirkel der Bevorzugten.

Es ist bedauerlich, dass die medizinische Basisversorgung vergleichsweise gering honoriert wird, dass sie dem Zeitaufwand für die Betreuung chronisch Kranker nicht gerecht wird, so dass Ärzte, die chronisch Kranke gewissenhaft versorgen möchten, den Weg über die Sonderverträge jenseits der Basisversorgung und damit den Weg der Zertifizierung gehen müssen. Und schließlich: Zertifizierung ist eine Industrie geworden. Die Zertifizierer machen große Umsätze; die Akkreditierer wiederum zertifizieren den Zertifizierer. Beispiel: In unserer Praxis arbeiten wir seit 1995 mit verschiedenen Lasersystemen. Damit wir dies auch 2021 noch fortführen können, mussten wir je ein Zertifikat als Laserschutzbeauftragter und für Lasersachkunde erwerben, ein mehrtägiger Aufwand mit online Kursen, Präsenzkursen und zwei Prüfungen für insgesamt rund 1000€. Natürlich haben Zertifikate im 21. Jahrhundert immer nur noch eine begrenzte Gültigkeitsdauer und müssen dann alle paar Jahre erneut erworben werden.

6. Der Nachwuchs arbeitet deutlich weniger

Das statistische Bundesamt veröffentlicht:

  • a) die Zahl der Studierenden im Fach Medizin:

1988 studierten insgesamt rund 86.000 Menschen Medizin, davon 44% Frauen

2020 studierten insgesamt rund 101.000 Menschen Medizin, davon 63% Frauen.17

Frauen in der Medizin sind also nicht mehr nur Science fiction (1987 löst Dr. Beverly Crusher auf der neuen Enterprise ihren Vorgänger  Dr. Leonard McCoy ab).  1901 hatte Ida Democh als erste Frau an einer deutschen Universität das medizinische Staatsexamen abgelegt.

1988 gab es rund 12.500 Erstsemester- Studienanfänger, 1990 waren es noch 10.34518.

Ab 1991 wurden die Zulassungszahlen um ca 20% verringert.19 Im Jahr 1998 lag die Zahl nur noch bei 6889 (2020 waren es 9873).20 Wenn die Zahl der Studierenden in 32 Jahren insgesamt so stark zugenommen hat, obwohl 23% weniger Erstsemester zugelassen werden, dann entsteht natürlich die Frage: wie lange verbleibt ein Medizinstudent heute an der Uni? Der Median der Studienzeit eines Mediziners betrug 2019 13,8 Semester21, 1989 lag er noch bei 12,6 Semestern.22

„Zeit Online“ berichtet 2014, dass in 2012 nur 60% der Medizinstudenten in den üblichen 12 Semestern ihr Studium absolvieren. Damit belegen sie noch den Spitzenplatz im Vergleich zu allen anderen Studiengängen an deutschen Universitäten; nur 39% aller Studierenden in Deutschland absolvieren ihr Studium in der Regelstudienzeit.23

Fazit: Im Vergleich 1990 zu 2020: Es beginnen weniger junge Menschen ein Medizinstudium, verweilen aber länger an der Universität.

  • b) Mehr Köpfe arbeiten immer weniger.

1990 arbeiten in Deutschland ca. 238.000 Ärzte, im Jahr 2020 sind es 409.000.

Aber: Die Zahl der angestellten Ärzte ist seit 1995 von gut 7000 auf über 46.000 gestiegen, also um einen Faktor 6,5.24 Der Anteil Frauen ist in der gleichen Zeit von 38,4% im Jahr 199825 auf 47% im Jahr 201926 gestiegen.

In der Mainzer Uni Hautklinik waren wir 1990 insgesamt 24 Ärzte, davon 4 Frauen; 2021 sind es 47, davon 30 Frauen (fast 64%)27. Zahlen, die so manche Vorstandsetage großer Industriekonzerne neidisch machen dürften.

70% der Medizinstudenten sind im Jahr 2020 Frauen.28

Das Ärzteblatt schreibt 2019: „Dem allgemeinen Anstieg an berufstätigen Ärzten steht ein ungebrochener Trend zu weniger Arbeitszeit und häufigeren Teilzeitbeschäftigungen gegenüber. Insbesondere Ärztinnen legen demnach großen Wert auf die Vereinbarkeit von Familie und Beruf. Von ihnen arbeiteten 2019 rund 41 Prozent üblicherweise weniger als 40 Stunden pro Woche. Bei deren männlichen Kollegen lag dieser Wert bei 16 Prozent.“ 11% der Ärztinnen und 5% ihrer männlichen Kollegen arbeiten sogar weniger als 21h pro Woche.29

Eine Pressemitteilung der KV Rheinland-Pfalz vom 05.01.2021 bringt es auf den Punkt:

Seite 6: „… arbeiten angestellte Ärzte mit 23 Wochenstunden im Vergleich zu 49 Stunden im Mittel 47 Prozent der Zeit von Selbständigen. Durch den steigenden Anteil an angestellten Ärztinnen und Ärzten verringert sich so pro Minute rechnerisch in allen deutschen Praxen die verfügbare ärztliche Arbeitszeit um 474 Minuten. Alle vier Stunden geht der Versorgung damit quasi eine Ärztin oder ein Arzt „verloren“. Bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) läuft eine digitale Uhr, die diesen Arztzeitverlust anzeigt.28

Diese Uhr ist sehenswert: trotz der zunehmenden Zahl an Ärzten wird die geleistete Arbeitszeit von 2017 bis 2025 von 19 auf 16,7Mrd. Minuten abnehmen, also um rund 12%.30

7. Wie wird es denn weitergehen?

Es sind vor allem die unter Punkt 3 und 4  beschriebenen Bedingungen, die schon mehrere Medizinstudenten bei ihrem Praktikum in unserer Praxis sehr nachdenklich gestimmt haben. Junge Ärzte bevorzugen heute ein Anstellungsverhältnis und wollen sich nicht in den Dschungel der Praxisverwaltung begeben. 2021 sind die Inhaber zweier großer Arztpraxen der Region unerwartet und noch im vollen Berufsleben stehend verstorben; es gab keinen Interessenten für eine Übernahme zum Erhalt der Einzelpraxen.

Aus dem gleichen Grund stellen einige „alte Hasen“ vorzeitig ihre Kassenarzttätigkeit ein. Wenn bisher einige Idealisten noch im Alter von 70 Jahren ihre Sprechstunde anboten, gehen andere schon deutlich vor dem 65. Lebensjahr in Ruhestand. Ich kenne selber Kollegen, die in den letzten zwei Jahren ihre Kassenarztzulassung abgegeben haben und seitdem privatärztlich arbeiten; sie wirken erleichtert und entspannt. Keine ständige Post mehr von der kassenärztlichen Vereinigung: sachlich rechnerische Korrekturen, Updates von Konnektoren, Einführung von KIM (akronym für „Kommunikation im Medizinwesen“), alle drei Monaten Anpassungen der Gebührenordnung, Änderungen im Honorarverteilungsmaßstab, erhöhte Abgaben für die Bereitschaftsdienstzentralen, Schreiben der Prüfeinrichtung, Impfstoffinventurlisten… . All das fällt weg, stattdessen mehr Zeit für den einzelnen Patienten.

Sind medizinische Versorgungszentren (MVZ) eine Lösung? Ich selber kenne einige MVZ. Eines davon ist für seine Patienten offen, der Leiter ist selber ein niedergelassener Arzt, der  mehr als 70 Wochenstunden Arbeitszeit investiert. Ich kenne aber auch andere MVZ, in denen nur an drei Tagen der Woche mit wechselnden angestellten Ärzten eine Sprechstunde angeboten wird. In vielen MVZ arbeitet der ehemalige Praxisinhaber noch für ein paar Jahre bis zur Rente, danach erfolgt die Besetzung mit angestellten Ärzten und deutlich reduzierter Sprechzeit. Eines dieser MVZ hat im Sommer 2022 für mehrere Monate die Arbeit ganz eingestellt mit Hinweis auf zu wenig Ärzte.

Die Entwicklung für die nächsten Jahre ist also ganz klar. Die Pandemie zeigt ja einmal mehr, wie zögerlich Veränderungen angegangen werden. Die Notwendigkeit (also die Dringlichkeit, eine „Not“ zu „wenden“) wird scheinbar immer erst direkt beim Blick in den Abgrund erkannt. So wird also die Zahl der Arztpraxen in den nächsten Jahren deutlich abnehmen, die Arbeitszeit der nachfolgenden Ärztegeneration ist deutlich geringer und so werden in den kommenden Jahren noch viel mehr  Menschen als schon jetzt Facharzttermine erst nach etlichen Monaten oder gar nicht mehr erhalten, keine Kinder- und Hausärzte mehr finden, sich mit akuten Problemen in Kliniken vorstellen, wo sie jedes Mal einen anderen Arzt antreffen. Und diese Zukunft hat jetzt begonnen!

8. Was wäre denn zu tun?

a) Bei sich selbst beginnen.

Jesus sagt: Liebe Deinen Mitmenschen so wie Dich selbst! Ja, ich liebe seine Weisheiten; und diese ist mit Abstand die beste. Sie erinnert mich an die Worte des Pfarrers bei meiner eigenen Trauung: „Wer glücklich werden will, der soll besser nicht heiraten. Wer glücklich machen will, der soll heiraten!“

Bei Interviews Partner suchender Menschen  hören wir manchmal die Frage: „wie stellen Sie sich Ihren idealen Partner denn vor? Was haben Sie für Erwartungen an ihn?“

Wie wäre es denn, wenn jeder als erstes mit dieser Frage beginnt: „was kann ich in eine Beziehung einbringen? Was würde ich beitragen, damit die Beziehung gelingt?“

So könnte auch bei jeder Berufswahl am Anfang die Frage stehen: „Was habe ich denn zu geben? Wie kann ich mich einbringen?“

„Warum ausgerechnet Medizin?“ – der Titel eines Büchleins von Hendrick Craseman. In Cartoons widmet sich Crasemann humorvoll den für jeden Mediziner relevanten Themen, die ihm in sich selbst und im Umgang mit anderen vor, während und nach dem Studium begegnen: Motivation und Frustration, Überheblichkeit, Neid, Fachidiotentum, Mitleid, Barmherzigkeit, Ablehnung, Ängste, hierarchische Strukturen.31

Warum also Medizin? Weil Vater und Großvater auch schon Ärzte waren? Weil man mit einem Abi von 1,0 gar nicht anders kann? Weil die Verdienstaussichten so unwiderstehlich sind? Weil das Ansehen der Ärzte so hoch ist? Warum fühlt man sich zu diesem Beruf berufen?

Ehrliches Nachdenken hilft auf jeden Fall weiter.  Und selbst wenn die Antwort lautet: ich finde seit der 11. Klasse nichts faszinierender und spannender als die Biologie und Biochemie des Menschen, dann kann das ein guter Grund sein.

b) die Weichen müssten anders gestellt werden:

Wenn die Politik jetzt Änderungen vornehmen würde, dann machte sich das in der nächsten Ärztegeneration bemerkbar, nach 6jährigem Studium und anschließender Weiterbildung also in 10 Jahren. Wenn man sich damit weitere 10 Jahre Zeit lässt, dann erst in 20 Jahren.

Welche Änderungen wären denn wirklich hilfreich?

Erstens: alle mit wirklichem Interesse an dem Beruf sollten eine echte Chance bekommen.

Dazu gehörende Maßnahmen:

– Erhöhung der Zahl der Studienanfänger in Deutschland auf 12.000 pro Jahr

– Die 3000 zusätzlichen Plätze könnten reserviert sein für junge Menschen, die sich verpflichten, nach dem Studium mindestens in den ersten 5 Jahren in Vollzeit zu arbeiten bzw. nach der Facharztweiterbildung eine Praxis zu übernehmen bzw sich für eine Arbeit im ländlichen Bereich verpflichten (die Umsetzung dieser „Landarztquote“ wurde schon zaghaft begonnen – 2022 haben aber erst 8 Bundesländer bei der Studienplatzvergabe eine Landarztquote eingeführt, sie liegt zwischen 4,2 % in Baden Würtemberg und 10,0% in Niedesachsen32).

– Absolvierung eines sechsmonatigen Praktikums in einer Arztpraxis oder im ärztlichen Bereich eines Krankenhauses, evtl im Rahmen eines sozialen Jahres. Dieses muß vor der Bewerbung zum Studium absolviert werden und nicht begleitend in den ersten Studiensemestern.

Zweitens:  Entzauberung der Digitaliserung. Geld für Mitarbeiter anstatt für Computer.

Die Meinung, wir bräuchten dringend mehr Digitalisierung ist weit verbreitet. Sie wird uns in den Medien ja auch systematisch in allen Bereichen ständig und immer wieder erzählt. Auch Journalisten hinterfragen dieses neue Dogma selten kritisch.

In der Medizin verbringen Ärzte in Klinik und Praxis inzwischen aber mehr Zeit an digitalen Medien als an ihren Patienten.

Wir werden die Aufgabe der medizinischen Versorgung aber nicht lösen, in dem immer mehr Geld in medizinische Digitalisierung investiert wird anstatt in eine gute Bezahlung für Menschen, die sich um  Kranke kümmern wollen.

Drittens: echter Abbau von Bürokratie:

Dazu gehörende Maßnahmen:

  • Telematik nicht länger als verpflichtende Vorgabe, sondern als freiwillige Option für die digitalisierungsbegeisterten Ärzte,
  • Abschaffung von industriellen Vorbildern. Bei allen Entscheidungen in Krankenhaus und Praxis muss das medizinisch Gebotene an erster Stelle stehen und nicht die Betriebswirtschaftlichkeit. Verweildauer, OP Zahlen und Umsätze als Kennzahlen dienen nicht dem Wohl des Kranken. Wachstum sollte überhaupt kein Kriterium in der medizinischen Versorgung sein. QM als Teil eines Wirtschaftsunternehmens gehört nicht  in Arztpraxen oder Krankenhäuser. Wer dies dennoch gern weiter verwenden möchte, kann es ja tun. Die Verpflichtung dazu sollte aber fallen.
  • Abschaffung von zwanghafter Qualitätssicherung und Zertfifizierung. Die Facharztanerkennung und das schon seit langem übliche jährliche Fortbildungskonto jedes Arztes genügen als Qualifikationsnachweis.

Viele weitere Maßnahmen wären denkbar. Das würde hier den Rahmen sprengen; es sollen nur Anregungen gegeben werden.

9. Wie endet das Märchen? Ein Fazit:

In den Märchen siegen am Ende die Weisheit und das Gute. Jesus sagt: die Sorgen des Alltags, der Reichtum und die Vergnügungen des Lebens ersticken Gottes gute Botschaft. (Lukas 8,14), aber manche nehmen die Botschaft mit aufrichtigem Herzen bereitwillig auf, sie halten daran fest, lassen sich nicht entmutigen und bringen durch ihre Ausdauer Frucht. (Lukas 8,15). Unser Gesundheitswesen braucht junge Ärzte, die die Mühe auf sich nehmen, sich für das Gute einsetzen, sich nicht entmutigen lassen.

Ich kann rückblickend aus eigener Erfahrung sagen:

  • Arzt werden und Arzt sein ist ein nicht aufhörender Lernprozess vom ersten Vorlesungstag an.
  • Ja, es hat sich gelohnt. Ich möchte jungen Menschen Mut machen, den Beruf zu ergreifen
  • Ja, es hat sich gelohnt. Es ist manchmal eine Achterbahnfahrt der Selbsterfahrung.
  • Ja, es ist ein guter Ansatz, wenn man als erstes fragt: Was kann ich denn geben? Und nicht als Erstes fragt: Was habe ich denn davon? Das gilt für die Partnerwahl genauso wie für die Berufswahl.
  • Ja, es lohnt sich auszuloten: Was dient den Menschen und ihrer Gesundheit? Das sollte man fördern und die eigene Energie hineinstecken. Was kostet nur Kraft, überlastet und dient fragwürdigen Interessen? Das sollte man abschaffen oder ändern. Dazu sind alle aufgerufen, damit auch in Zukunft noch Menschen ihren Arzt finden.

Literaturverzeichnis:

1) Rabatta, S., & Blöß, T. (2006, Januar 27). Ärzteproteste: Aufstand mit Folgen. Deutsches Ärzteblatt. https://www.aerzteblatt.de/archiv/49952/Aerzteproteste-Aufstand-mit-Folgen

2) von Leszczynski, U. (2006, Januar 18). Wut auf Ulla Schmidt. Der Tagesspiegel Online. https://www.tagesspiegel.de/politik/aerzte-demo-wut-auf-ulla-schmidt/676384.html

3) ZEIT, D. (2006, Oktober 26). Jammern auf hohem Niveau. Die Zeit. https://www.zeit.de/2006/44/Jammern_auf_hohem_Niveau/komplettansicht

4) Reformgeschichte | Hintergrund | AOK-Bundesverband. (o. J.). Abgerufen 3. Dezember 2021, von https://www.aok-bv.de/hintergrund/reformgeschichte/index.html

5) Rabatta, S. (2003, Februar 14). Gesundheitsreform: Richtung Lahnstein. Deutsches Ärzteblatt. https://www.aerzteblatt.de/archiv/35574/Gesundheitsreform-Richtung-Lahnstein

6) Das Lied vom Tod. (1989). Der Spiegel, 51/1989. https://www.spiegel.de/politik/das-lied-vom-tod-a-0d647d65-0002-0001-0000-000013498004

7) Deutlich mehr Bewerber als freie Medizinstudienplätze. (2020, September 9). AerzteZeitung.de. https://www.aerztezeitung.de/Wirtschaft/Hundertmal-mehr-Bewerber-als-freie-Medizinstudienplaetze-412696.html

8) MHH begrüßt ihre Erstsemester. (2021, Oktober 11). https://www.nordic-market.de/mhh-begruesst-ihre-erstsemester

9) Gerlinger, T. (2021, Juli 23). Krankenhäuser in Deutschland. Strukturen – Probleme – Reformen | APuZ. bpb.de. https://www.bpb.de/apuz/krankenhaus-2021/336991/krankenhaeuser-in-deutschland-strukturen-probleme-reformen

10) Elster, C. (2021, Oktober 21). PM: Fehlende Pflegekräfte auf Intensivstationen: In jedem dritten Bett kann kein Patient mehr behandelt werden. https://joomlakave.com. https://www.divi.de/presse/pressemeldungen/pm-fehlende-pflegekraefte-auf-intensivstationen-in-jedem-dritten-bett-kann-kein-patient-mehr-behandelt-werden

11) Effizienz. (2021). In Wiktionary. https://de.wiktionary.org/w/index.php?title=Effizienz&oldid=8880992

12) Approbationsordnung, Abfallverzeichnisverordnung, Allgemeines Gleichbehandlungsgesetz, Anforderung am die Aufbereitung von MP – RKI Richtlinien. Antikorruptionsgesetz, Arbeitsschutzgesetz, Arbeitsstättenverordnung, Arbeitszeitgesetz, Arzneimittel-Versorgungsstärkungsgesetz (AM-VSG), Arzneimittelmarkt-Neuordnungsgesetz (AMNOG), Ausbildungsordnung zur Med. Fachangestellten, Berufsbildungsgesetz, Bundesdatenschutzgesetz, Beschäftigungsschutzgesetz, Betriebssicherheitsverordnung, Bildschirmarbeitsplatzverordnung, Biostoffverordnung, Betäubungsmittelgesetz, Betäubungsmittelverschreibungsverordnung, Bund Länder Arbeitsgemeinschaft Abfall (LAGA), Bundesurlaubsgesetz, Datenschutzgrundverordnung, DGUV (Unfallverhütungsvorschriften: ) Vorschrift 1 – Grundsätze der Prävention, DGUV Vorschrift 6 – Arbeitsmed. Vorsorge, DGUV Vorschrift 11 – Laserstrahlung, DGUV-Information-205-023_Brandschutzhelfer, Eichgesetz, Gefahrstoffverordnung, Gehaltstarifverträge MFA, Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung (HHVG), GKV-Finanzierungsgesetz (GKV-FinG), GKV- Versichertenentlastungsgesetzt, GKV- Versorgungsstärkungsgesetz, Infektionsschutzgesetz, Instrumentenaufbereitung nach AKI, Jugendarbeitsschutzgesetz, Kündigungsschutzgesetz, Med. Produkte Betreiberverordnung, Medizinproduktegesetz, Medizinprodukte Sicherheitsverordnung, Mutterschutzarbeitsplatz- Verordnung, Mutterschutzgesetz, Patientenrechtegesetz, Präventionsgesetz, Richtlinie für Laboruntersuchungen in Arztpraxen (RiliBÄK), Sozialgesetzbuch, Technische Regel Biologische Arbeitsstoffe 250 und 400, Technische Regel Gefahrstoffe 525 und 540, Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG)Vertragsarztrechtsänderungsgesetz. (Diese Auflistung ist nicht abschließend)

13) Schmidt, K. (1996, September 27). Qualitätssicherung: Marketing mit Zertifikat. Deutsches Ärzteblatt. https://www.aerzteblatt.de/archiv/2843/Qualitaetssicherung-Marketing-mit-Zertifikat

14) Gehalt.de. (o. J.). Abgerufen 28. Dezember 2021, von https://www.gehalt.de/einkommen/suche/qualitaetsmanagementbeauftragter-krankenhaus

15) Costa, S.-D. (2014, September 19). Qualitätsmanagement im Krankenhaus: Nicht zum Nutzen der Patienten. Deutsches Ärzteblatt. https://www.aerzteblatt.de/archiv/161899/Qualitaetsmanagement-im-Krankenhaus-Nicht-zum-Nutzen-der-Patienten

16) ESPRIX Wall of Fame. (o. J.). ESPRIX. Abgerufen 28. Dezember 2021, von https://esprix.ch/wall-of-fame/esprix-wall-of-fame/

17) Studierende insgesamt und Studierende Deutsche im Studienfach Medizin (Allgemein-Medizin) nach Geschlecht. (o. J.). Statistisches Bundesamt. Abgerufen 3. Dezember 2021, von https://www.destatis.de/DE/Themen/Gesellschaft-Umwelt/Bildung-Forschung-Kultur/Hochschulen/Tabellen/lrbil05.html

18) Hibbeler, B. (2015, August 17). Medizinstudium: Reformen überfällig. Deutsches Ärzteblatt. https://www.aerzteblatt.de/archiv/171611/Medizinstudium-Reformen-ueberfaellig

19) Wissenschaftsrat. (1992). Leitlinien zur Reform des Medizinstudiums. Drs. 814/92.

20) Rudnicka, J. (2021, September 2). Studienanfänger im Fach Allgemein-Medizin bis 2020/2021. Statista. https://de.statista.com/statistik/daten/studie/153532/umfrage/studienanfaenger-im-fach-allgemein-medizin-in-deutschland-seit-ws-1998-99/

21) Radtke, R. (2020, Dezember 4). Humanmedizin—Gesamtstudienzeit von Absolventen 2019. Statista. https://de.statista.com/statistik/daten/studie/986132/umfrage/studienzeit-von-absolventen-der-humanmedizin-und-der-gesundheitswissenschaft/

22) Bericht der Bundesregierung zur Notwendigkeit der Studienabschlußförderung vor dem Hintergrund derzeit geplanter Strukturreformen an Hochschulen (Drucksache 13/3414). (1995).

23) ONLINE, Z. (2014, Februar 4). Infografik: Nicht mal jeder Zweite schafft das Studium in der Regelzeit. Die Zeit. https://www.zeit.de/studium/hochschule/2014-02/infografik-studium-abschluss-regelstudienzeit

24) Klinikärzte verbringen 44 Prozent ihrer Zeit mit Dokumentation  (2015). https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/62266/Klinikaerzte-verbringen-44-Prozent-ihrer-Zeit-mit-Dokumentation

24a) Nathalie Weniger et al.: Allocation of Internal Medicine Resident Time in a Swiss Hospital: A Time und Motion Study of Day und Evening Shifts (Annals of internal medicine, 18.April 2017)

24b) Klinikmanagement: Arbeiten am Computer beanspruchen zu viel Zeit (2017) https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/72761/Klinikmanagement-Arbeiten-am-Computer-beanspruchen-zu-viel-Zeit

25) Ärztestatistik zum 31.12.1999. (2000). Supplement zum Deutschen Ärzteblatt Heft 25/2000, 8.

26) Frauenanteil unter Praxisärzten steigt allmählich weiter. (2019, Mai 13). Deutsches Ärzteblatt. https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/103036/Frauenanteil-unter-Praxisaerzten-steigt-allmaehlich-weiter

27) Hautklinik und Poliklinik | Startseite » Mitarbeiter/-innen. (o. J.). Abgerufen 8. Dezember 2021, von http://www.hautklinik-mainz.de/hautklinik/startseite/mitarbeiter-innen.html

28) Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz. (2021, Januar 5). Bereitschaftsdienst 2020/21: Perspektiven und Hintergründe der Reform. https://www.kv-rlp.de/fileadmin/user_upload/Downloads/Presse/Hintergrund/Aerztlicher_Bereitschaftsdienst/KVRLP_Bereitschaftsdienstreform_Perspektiven_Hintergruende.pdf

29) Blum, M. (2021, April 16). Ärztestatistik: Mehr Köpfe, nicht mehr Arztstunden. Deutsches Ärzteblatt. https://www.aerzteblatt.de/archiv/218674/Aerztestatistik-Mehr-Koepfe-nicht-mehr-Arztstunden

30) Kassenärztliche Bundesvereinigung. (2019, Januar 23). So funktioniert die Arztzeituhr. https://www.kbv.de/media/sp/Erl_uterungen_Arztzeituhr.pdf

31) Crasemann, H. (1982). Warum ausgerechnet Medizin? (1. Auflage). Jungjohann.

32) https://www.medizin-losverfahren.de/infos/guide-zur-landarztquote-bewerbung-chancen/